OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK
DSM-III tanı ölçütlerinde kompulsiyonlar yalnızca bir davranış olarak tanımlanıyordu.
DSM-IV tanı ölçütlerinde ise kompulsiyonların obsesyonları nötralize etmek için kullanılan düşünceler de olabileceği belirtilmektedir.
Obsesyon ve kompulsiyonlar’dan psikiyatri tarihinde ilk kez Esquirol tarafından bahsedilmiştir (1838). I9.yy. sonuna kadar bu belirtiler kültürlere göre depresyon ve psikoz kavramları içinde yorumlanmıştır. Klinik tablo1917 yılında Freud tarafından tanımlanarak yayınlanmıştır.
OKB’si olan kişi çoğunlukla obsesyonlarının anlamsızlığının farkındadır ve hem obsesyonlarını, hem de kompulsiyonlarını ego-distonik yaşar. Obsesyonlar zaman kaybettirici olabilir, kişinin normal rutinine, mesleki işlevlerine, olağan sosyal aktivitelerine, arkadaş ve aile ilişkilerine önemli ölçüde engel teşkil edebilir.
Epidemiyoloji
OKB’un yaygınlığı ile ilgili 1980 yıllarında yapılan çalışmalar rahatsızlığın ender görülen (% 005) ve tedaviye dirençli olduğunu bildirmekteydi. Günümüzde daha sık görüldüğü ve tedaviye iyi cevap verdiği bilinmektedir. Güncel epidemiyolojik çalışma bulgularında OKB en sık görülen dördüncü ruhsal hastalık olarak bulunmuştur. Sıralamada fobiler, madde kullanım bozukluğu ve depresyondan sonra dördüncü sırada yer almaktadır. Toplumda görülme sıklığı aşağı yukarı astım ve diabetes mellitus’un görülme sıklığı kadardır.
Ömürboyu prevalansı ülkelere göre farklılıklar göstermektedir. En düşük oranlar Tayvan’da ( % 0,5-% 0,9 ) ve Hindistan’da (% 0,6) gözlenmektedir. Kuzey ve Orta Avrupa da bu oran % 2,6 ve % 3,2 arasında bulunmuştur. Okasha ve arkadaşları Mısır’da ayaktan tedavi gören hastalar arasında nokta prevalans oranını %2.3 olarak bildirmektedir. Bu çalışmalarda yetersiz kişilerin görev alması nedeni ile çalışma sonuçları, güvenirlik açısından eleştirilmektedir. Görüşmeci olarak psikiyatristlerin kullanıldığı çalışmalarda OKB prevalans oranları daha düşük bulunmuştur. OKB’nun ömürboyu prevalansının yaklaşık %1-2 olduğu düşünülmektedir.
Erişkin populasyonda yapılan çalışmaların bir kısmı kadın-erkek farkı olmadığını göstermekle birlikte, bazı çalışmalarda bu oran 1.2-1.8 arasında bulunmuştur. Bu sonuca komorbid olarak bulunan depresyon’un neden olabileceğine dikkat çekilmektedir.
Hastalığın ortalama başlangıç yaşı 21.9 ile 35.5 arasındadır. Hastaların %65’inde başlangıç 25 yaşından öncedir. Yüzde15 lik bir gurupda başlangıç yaşı 35’in üstündedir.
Etyoloji
A) Biyolojik etkenler
Genetik
Genetik faktörlerin OKB oluşumuna katkıya bulunduğuna dair kanıtlar giderek artmaktadır. Bu kanıtlar ikiz çalışmaları ve OKB hastalarının birinci derece akrabalarının araştırmalarından kaynaklanmaktadır. OKB için ikiz çalışmalarında, monozigotik ikizlerde dizigotik ikizlere göre anlamlı olarak yüksek konkordans oranı saptanmıştır. Aile çalışmalarında, OKB hastalarının 1. derece akrabalarının % 35’inin bu bozukluklan etkilendiği bulunmuştur.
Nörotransmitterler
Birçok araştırma OKB oluşumunda serotonin disregulasyonunun rolü olduğunu göstermiştir. Ayrıca serotonerjik ilaçların diğer nörotransmitter sistemleri üzerinden çalışan ilaçlardan daha etkili olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte bazı araştırmacılar kolinerjik ve dopaminerjik sistemlerinde OKB etyopatogenezinde rol oynadığını belirtmişlerdir.
Beyin Görüntüleme Çalışmaları
OKB hastalarındaki beyin görüntüleme çalışmaları, orbitofrontal korteks, kaudat nükleus ve talamus arasındaki nöronal bağlantılarda aktivite değişiklikleri göstermiştir. Pozitron emisyon tomografi si (PET) gibi çeşitli görüntüleme çalışmalarında, OKB hastalarının frontal loblarında, bazal ganglionlarında (özellikle kaudat nükleusta) ve singulumlarında artmış metabolizma ve kan akımı saptanmıştır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MRI) çalışmalarında, OKB hastalarında kaudat nükleus çaplarının bilateral azaldığı bulunmuştur.
B) Psikososyal Etkenler
Psikodinamik Etkenler
Sigmund Freud günümüzde OKB olarak adlandırılan durumu, obsesyonel nöroz olarak ele almıştır. Psikodinamik kurama göre OKB belirtileri, bastırılmış bilinçdışı dürtülerin sonucu olarak ortaya çıkarlar. Bastırılan bu dürtülerin yarattığı anksiyete sonucu odipal fazdan yoğun ambivalans duygularıyla ilişkili anal faza regrese olunmaktadır. OKB’da kullanılan temel savunma düzenekleri: regresyon, replasman, reaksiyon formasyonu, yapıp bozma ve izolasyondur.
Psikodinamik yaklaşım OKB’de hastanın tedaviye uyum sorunlarını, kişiler arası ilişkilerdeki zorluklarını ve eksen 1 bozukluklarına eşlik eden kişilik sorunlarını anlamada yardımcıdır. Çoğu OKB hastası etkin tedaviye katılımı reddedebilir, bunun psikodinamik anlamı hastanın ikincil kazançlarına semptomuyla tutunması ile alakalıdır. Örneğin annesiyle yaşayan bir erkek hastanın, annesinin ilgisini sürdürmesi için bilinçdışı olarak OKB semptomlarını sürdürmek istemesi gibi. Ayrıca kişiler arası ilişkilerdeki zorluklar hastanın belirtilerini arttırabilir. Bu stresörleri anlamak, klinisyene stresli olayları ya da bunların hasta için olan anlamlarını azaltmak için bir tedavi planı geliştirmede yardımcı olabilir.
Kişilik Etkenleri
OKB hastalarının % 15-45 kadarında premorbid obsesif özellikler bulunmuştur. Ama kişilik özellikler OKB gelişimi için ne gerekli ne de yeterlilidir.
Tanı
OKB tanısı kişinin hem obsesyon hem de kompulsiyonları beraber mevcutsa veya obsesyonları ya da kompulsiyonları tek başına mevcutsa ve bu semptomlar kişinin aşırı zamanını alıyor ve/ veya işlevselliğini önemli ölçüde engelliyorsa konmalıdır. OKB tanısı için DSM-IV kriterleri aşağıda gösterilmiştir.
Klinik Özellikler
Obsesyon ve kompulsiyonların yaygın olarak gözüken bazı özellikleri:
1) Bir düşünce ya da dürtü kişinin bilincine tekrarlayıcı şekilde zorla girer.
2) Bu duruma endişe ya da korku hissi eşlik eder ve kişiyi düşünce ya da dürtüye karşı tedbir almaya iter.
3) Obsesyon ya da kompulsiyonlar egoya yabancıdır.
4) Obsesyon ya da kompulsiyonları kişi acayip ve mantıksız olarak algılar.
5) Obsesyon ve kompulsiyonlardan yakınan kişi genellikle onlara direnmeye güçlü bir arzu duyar.
En sık görülen durum kontaminasyon obsesyonları (elinin veya vücudunun mikrop pislik kan meni idrar ile kirlendiği düşüncesi) ve bunu izleyen yıkama ve temizleme obsesyonları ve kontamine olunan nesneden kompulsif kaçınmadır.
İkinci sıklıkta görülen durum şüphe obsesyonları (ocağın altını kapatdım mı?, kapıyı kilitledim mi?) ve bunu izleyen kontrol etme kompulsiyonlarıdır (ocağı, elektrik düğmelerini veya kilitleri defalarca kontrol etmek hatta bunun için eve geri dönmek ).
Üçüncü sıklıkta görülen durum sadece obsesyonların olduğu kompulsiyonların görülmediği durumdur. Bu obsesyonlar genellikle cinsel ve saldırgan davranışların tekrarlayıcı düşünceleridir. Bunun dışında simetri obsesyonları, dinsel veya cinsel içerikli rahatsızlık ve suçluluk veren obsesyonlar, biriktirme kompulsiyonları da görülebilir.
Ayırıcı Tanı
Obsesyon ve kompulsiyonlar, şizofrenide görülen sanrısal düşünceler ve anlamsız
basmakalıp davranışlardan, ego-distonik olmaları ve hastanın durumuyla ilgili içgörüsünün
olması ile ayrılır. Bununla birlikte bazı kişilerde bu iki hastalık birlikte görülebilir ve OKB
ile şizofreni tanısı aynı anda konabilir.Bazı OKB hastalarında gerçeği değerlendirme yetisi bozulmuş olabilir ve obsesyon hezeyan boyutlarına ulaşabilir. Bu tür olgularda psikotik özelliklerin varlığı hezeyanlı bozukluk ek tanısıyla gösterilebilir. Obsesyonla hezeyan arasında yer alan durumlarda “zayıf iç görülü OKB’’ tanısı konabilir.
Yaygın anksiyete bozukluğu OKB’den, anksiyetenin genellikle kontaminasyon, cinsellik, agresyon, şüphe gibi konular yerine, günlük yaşam olaylarıyla (sağlık, aile, fi nans, iş vb.) ilgili olarak ortaya çıkmasıyla ayrılır. Ayrıca yaygın anksiyete bozukluğundaki düşünceler hasta tarafından ego-distonik ve kabul edilemez olarak algılanmaz ve de bozukluğa kompulsif ritüeller eşlik etmez. Major depresyon epizodunda ortaya çıkan düşünceler, obsesyonlardan ego-distonik olmamalarıyla ayrılır. Ayrıca kompulsif ritüellerin olmamasıda tanıya yardımcıdır.
Obsesif kompulsif kişilik bozukluğunda obsesyon ve kompulsiyonların varlığı belli değildir, bunların yerine düzenlilik, mükemmelliyetçilik ve denetim altında tutma isteği bulunmaktadır ve tanı için bozukluğun genç erişkin yaşta başlaması gerekmektedir. Obsesif kompulsif kişilik bozukluğu olan kişi OKB semptomları gösterirse bu iki tanı aynı anda konlabilir.
Hipokondriyasis, beden dismorjik bozukluğu, kleptomani, patolojik kumar oynama gibi dürtü kontrol bozuklukları, fobiler, Tourette Sendromu, tik bozuklukları ve temporal lob epilepsisi gibi nörolojik bozukluklar ayırıcıanıda düşünülmesi gereken diğer durumlardır.
Tedavi
OKB’nin etyolojisinde ön planda biyolojik faktörlerin önemi açıklıkla bilinmekle birlikte tedavide farmakolojik tedavi kadar ve davranışsal yöntemler de başarıyla kullanılmaktadır. Bu tedavi seçeneklerinin hangisine öncelik tanınacağı, kombine mi kullanılacağı tamamen hastanın özellikleri ile belirlenir.
KAYNAKLAR
1) Andrews G., Creamer M., Crino R., Hunt C., Lampe L., Page A. The Treatment of Anxiety Disorders, Cambridge University Press 2003: Obsessive-compulsive disorder: Syndrome, 332-346
2) Koran, L.M. (1999) Obsessive-Compulsive and Related Disorders in Adults: A Comprehensive Clinical Guide. Cambridge University Press.
3) Köroğlu E., Psikonozoloji, Hekimler Yayın Birliği, Obsesif-Kompulsif Bozukluk, 354-366
4) Sadock B. J., Sadock V. A., Synopsis of Psychiatry Ninth Edition, Lippincott Williams&Wilkins, Obsessive-Compulsive Disorder, 616-623
5) Güleç C.,Köroğlu E.: Psikiyatri temel kitabı 1997 Hekimler Yayın Birliği 493-504
6) Yüksel N.: Çizgi Tıp Yayınevi San.Ve Tic.Ltd.Şti. 2001,192-199
7) Maj M,.Sartorius N,.Okasha A,.Zohar J.: Obsessive-Compulsive Disorder, 2000, John Willey and Sons
8) Kara.H,Yazıcı M.K.,Sayar M.K.Ağargün M.Y.,Verimli A. 19996 obsesif kompulsif bozuklukta kişilik özellikleri ve kişilik bozuklukları.Yeni Symposium 34(3-4).55-59
